История удаления надпочечников (Адреналэктомия)
Хирургия надпочечников стала развиваться в конце 19 начале 20 века. Первое упоминание об удалении опухоли надпочечника относится к 1889 году, когда американский хирург Thornton K. впервые описал подобную операцию. В России первое удаление органа было выполнено выдающимся советским хирургом Федоровым С.П. в 1912 году.
Более широкое распространение оперативного лечения опухолей надпочечников стало возможным после 50-60 годов 20 века, когда фармакологи смогли искусственно синтезировать препараты надпочечников для заместительной терапии. Помимо развития фармакологии совершенствовалась и хирургическая техника удаления аденомы надпочечников и самих органов.
Расположение надпочечников
Прежде чем говорить о хирургическом удалении надпочечников, важно понимать, где эти органырасположены и какие важные анатомические структуры их окружают, чтобы понять симптомы, при которых нужно обращаться к врачу.
Надпочечники располагаются не в брюшной полости, а в забрюшинномпространстве вместе с почками. То есть, если смотреть на человека спереди назад, сначала идет передняя брюшная стенка (то есть «живот»), далее брюшная полость, в которой находится желудок и кишечник, печень, селезенка, после всех этих анатомических структур начинаетсязабрюшинное пространство, то есть пространство, которое лежит за брюшной полостью. Такими образом надпочечники находятся в самой глубине нашего тела, если смотреть на человека спереди.
Операции на надпочечниках (удаление надпочечника, адреналэктомия)
При планировании операции, важно выбрать оперативный доступ, то есть определить, где будет располагаться разрез на коже.
Оперативный доступ должен отвечать следующим требованиям:
- Безопасность для пациента.
- Малотравматичность, хирург рассекает наименьшее количество анатомических структур.
- Хороший обзор для хирурга, чтобы в условиях опухолевого процесса увидеть все пораженные ткани и максимально их удалить.
- Косметичность -кожные разрезы должны бытьнебольшими и располагаться в малозаметной области.
Виды операций по удалению опухолей надпочечников
- Традиционные — трансабдоминальный доступ
- Лапароскопические — трансабдоминальный доступ
- Роботизированная техника — аппарат DaVinci
- Ретроперитонеоскопический доступ («задний» доступ)
Традиционное удаление надпочечника
Традиционное удаление органа предполагаетвыполнение продольной, косой или поперечной лапаротомии. Когда хирург выполняет разрез кожи 20-30 см, при этом шов находится на передней поверхности живота.
Преимущества и недостатки традиционного удаления надпочечника
Преимущества
Одним из основных преимуществ удаления аденомы надпочечникас помощью большого разреза, является возможность контроля не только забрюшинного пространства, но и всей брюшной полости и малого таза. При условии распространения опухоли на соседние органы, через лапаротомный доступ будет возможно удалить все вовлеченные в опухолевый процесс структуры.
Недостатки
Недостатками лапаротомии является значительная глубина раны и рассекаемые хирургом структуры. Хирургу приходится отодвигать большое количество органов брюшной полости, прежде чем он доберется до надпочечника.
Лапароскопический доступ (трансабдоминальный — через брюшную полость)
Лапароскопическая техника подразумевает использование специальной видеокамеры и тонкого хирургического инструментария . С помощью данной техники выполняют несколько небольших разрезов (от 3 до 5 ) на передней поверхности живота с последующим удалением опухоли надпочечника. Основным различием между лапароскопической трансабдоминальной (через живот) и традиционной техникой удаления а является уменьшения кожного разреза. При этом не уменьшается риск повреждения органов брюшной полости, риск возникновения проблем с кишечником, а также риск появления спаек в брюшной полости.
Преимущества и недостатки лапароскопического удаления надпочечника (доступ через живот)
Преимущества
Выполнениеоперации по удалению опухоли надпочечника происходит через несколько разрезов по 2-3 см. Уровень послеоперационной боли является ниже, чем при традиционном доступе.
Недостатки
Недостатки лапароскопического удаления через живот в большинстве своем те же, что и у традиционного доступа. Остается риск повреждения органов брюшной полости. С точки зрения косметического результата, безусловно, это лучше, чем традиционный доступ (шов 20-30 см), хотя если сложить все разрезы, а их может быть до 5, по 1-2 см, общая длина разрезов может составить до 10 см.
Роботизированное удаление надпочечника (робот DaVinci)
Современное развитие хирургической техники позволило использовать специальную роботизированную систему с названием DaVinci (Да Винчи).
Принцип действия робота Да Винчи заключается в возможности удаленного проведения операций. То есть оперирующий хирург не присутствует в операционной.
Робот Да Винчи состоит из двух основных блоков:
Первый находится в операционной и представляет собой несколько манипуляторов с хирургическими инструментами (ножницы, зажимы, коагуляторы), которые непосредственно работают внутри пациента,
Второй блок — консоль для оперирующего хирурга, в которой он управляет через джойстики манипуляторами в операционной.
Исторически роботизированная система предназначалась для малых хирургических пространств, таких как область простаты, малый таз в гинекологии. В последующем с более широким внедрением роботизированной техники список операций стал расширяться. Использовать робота Да Винчи стали при операциях на органах брюшной и грудной полости, в том числе и на надпочечниках.
Преимущества и недостатки удаления надпочечника с помощью робота DaVinci
Преимущества
Если сравнивать роботизированную технику и традиционную, можно отметить только лишь косметический результат. Хотя опять же, важно учесть, что при использовании робота Да Винчи количество разрезов на животе может достигать 4-8 по 2-3 см каждый. Что в суммарном количестве не составляет явного преимущества перед лапароскопической техникой.
Недостатки
Недостатки использования робота можно разделить на две группы:
- экономические
- медицинские
Экономические недостатки
В настоящее время стоимость расходного материала чрезвычайно высока, на одну операцию только инструментария может потребоваться на 100 и более тысяч рублей. При этом не стоит забывать и об общей стоимости самого робота Да Винчи — сегодня такой аппарат стоит десятки миллионов рублей. В России в настоящее врем насчитывается не более 20-30 роботов Да Винчи.
Медицинские недостатки
Если говорить о медицинских недостатках, они схожи с теми же, которые присущи лапароскопическим операциям, однако к ним добавляется еще один: увеличения времени операции. Если при лапароскопической операции время удаления надпочечника составляет 1 — 1,5 час, то при использовании робота это время может достигать от 2 до 5 часов. Увеличение времени операции неизбежно увеличивает время наркоза, что не может не сказаться на самочувствии пациента.
Ретроперитонеоскопический метод удаления надпочечника или поясничный внебрюшинный доступ
В настоящее время внебрюшинный поясничный доступ является самым современным и малотравматичным методом удаления опухолей надпочечников. Название данного метода сложно произносится и не понятно на первый взгляд, однако на практике все несколько проще.
«Ретро» — обозначает, что разрез находиться не на животе, а на спине, в поясничной области, без вхождения в брюшную полость.
«Перитонео» — это название брюшной полости на латинском языке.
«Скопия» — обозначение использования специальной камеры и тонкого хирургического инструментария.
Данный метод удаления надпочечника подразумевает расположение кожных разрезов на спине, без вхождения в брюшную полость с использованием специальной эндоскопической техники (видеокамера, тонкие зажимы, ножницы и коагуляторы). При этом пациент на операционном столе лежит на животе.
Данный способ удаления надпочечника впервые был описан немецким хирургом M. K. Walz из города Essen. В 2001 году профессор Walz показал опыт 5-летнего использования поясничного внебрюшинного доступа для удаления пораженного надпочечника. С того времени выполнено несколько тысяч подобных операций по всему миру. Операции были эффективными и безопасными в сравнении с традиционными доступами и лапароскопическими методами.
Техника выполнения удаления надпочечника внебрюшинным поясничным доступом
В настоящее время существует два варианта выполнения удаления опухолей надпочечника поясничным доступом:
При выполнении традиционного внебрюшинного доступа пациент располагается на животе, ноги приведены и согнуты в коленях и тазобедренных суставах. Хирург выполняет три прокола в поясничной области, справа или слева, в зависимости от расположения опухоли. Далее с помощью видеокамеры и двух инструментов заходит в забрюшинной пространство. При этом инструменты не контактируют с органами брюшной полости, тем самым риск повреждения их сведен к минимуму.
Специальный газ поступает в забрюшинное пространство, тем самым создает область для работы хирурга. Под постоянным видеоконтролем хирург шаг за шагом выделяет опухоль надпочечника, после пересечения основных ее сосудов производит удаление через один из проколов. При небольших размерах надпочечников и отсутствии выраженной жировой клетчатки в забрюшинном пространстве, время операции может составить менее 60 минут. Размер опухоли может составить до 10 см в диаметре.
Однопортовая техника выполнения внебрюшинного поясничного доступа является самым современным методом удаления опухолей надпочечников. Основное её отличие от традиционной операции, наличие только одного прокола(!), как правило, длиной 3 см, через который хирург проводит видеокамеру и необходимые инструменты. После выделения опухоли надпочечника производят его удаление. На кожу накладывают один шов и рубец на спине через несколько дней практически не заметен.
Преимущества и недостатки внебрюшинного поясничного доступа
Недостатки
Если опухоль распространяется на соседние органы — почку, желудок, нижнюю полую вену, кишечник, использование данного доступа может оказаться проблематичным. В такой ситуации прибегают к традиционной лапаротомии. К счастью, в большинстве случаев опухоли надпочечников имеют капсулы и не прорастают в окружающие ткани и органы, что позволяет использовать поясничный доступ.
Преимущества
Использование внебрюшинного поясничного доступа обладает следующими преимуществами:
- «Безопасный путь» к надпочечнику. Так как при выполнении доступа со спины не происходит контакта с брюшной полостью и ее органами, риск их повреждения сведен к минимуму.
- «Быстрый путь» к надпочечнику. Для достижения опухоли надпочечника достаточно произвести рассечение кожи, фасции и мышц спины. Анатомически надпочечник располагается ближе к спине.
- Уровень послеоперационной боли минимален
- Пациент лежит на животе, нет нагрузки на позвоночник, как при традиционных операциях
- Пациент уже вечером после операции может принимать пищу и пить воду
- Косметический результат отличный, при использовании однопортовой техники у пациента остается один, едва заметный шов в поясничной области
- Отсутствует риск возникновения спаек в брюшной полости
- Выписка из клиники осуществляется на 2-3 сутки
Подавляющее количество операция по поводу новообразований надпочечников в центре выполняют внебрюшинным поясничным доступом по методике немецкого профессора K. M. Walz. Пройдена Хирурги специальная стажировка на базе отделения эндокринной хирургии под руководством профессора Вальца в 2017году в городе Эссен.
За время применения методики прооперировано несколько десятков пациентов с опухолями надпочечников в ЮФО
Ежегодно в Центре эндокринной хирургии выполняют более 25 удалений опухолей надпочечников с использованием самого современного и безопасного метода – внебрюшинного поясничного доступа.
В центре выполняют весь спектр оперативных вмешательств на надпочечниках:
- операции по удалению феохромоцитомы
- операции по удалению альдостеромы (Синдром Конна)
- операции по удалению аденомы надпочечника
- операции по удалению кисты надпочечников
- операции по удалению рака надпочечника
